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腎臓 〜利尿薬の作用機序〜

腎臓の病気は、糸球体疾患と尿細管疾患に分けて考えましょう。
糸球体疾患で出てくるのは、急性糸球体腎炎(溶連菌と低補体、顕微鏡で富核でしたね)。ネフローゼ症候群(小児は微少変化かFSGN、大人は膜性腎症、糖尿病腎症、アミロイドーシス)。増殖性腎症(SLEやANCA関連腎症。ひどくなると半月体形成。)の3つしかありません。それぞれの顕微鏡写真もワンパターンなので落とさないようにしましょう。メディコスラーニング講義では、特に臨牀問題で、詳しく写真の読み方を解説していますのでご参照ください。
取っ付きの悪いのが、尿細管疾患。何がどこで再吸収されるのか?そこが障害されるとどうなるのか?最後に、そんなことを知っていて何になるのか?
ここは気分を変えて、お医者になったつもりで、臨床で使ういくつかの薬の勉強をしてみましょう。

1. ラシックス(フロセミド):ループ利尿薬

 その名のとおり、ヘンレループでNaClの再吸収を抑制する。
 

2. フルイトラン(サイアザイド)

 遠位尿細管でのNaCl再吸収を抑制する。
 

3. アルダクトンA(スピロノラクトン):抗アルドステロン薬

 集合管で、NaClの再吸収を抑制する。
 

 さて、糸球体でろ過された原尿の99%は再吸収されます。(GFRは100ml/分、でも実際の尿量は1ml/分。)しかも再吸収の比率は、60%が近位。30%がループ、遠位と集合管が5%ずつと、先に行くほど少なくなる。当然、より上位で再吸収を抑制したほうが、遠位や集合管で抑制するより効果的ということになります。ラシックスが、フルイトランやアルダクトンAよりも強力な薬であることがおわかりになるでしょう。心不全の救急でも頼りになるお薬です。強力な上に用量依存性に効くお薬なので、20mgでだめなら、40mg、だめなら80mgとどんどん量を増やせばよいという、使い方も簡単な薬です。
 では、ラシックスひとつあれば、どんな心不全のうっ血でも解消できるでしょうか?残念ながら、ラシックスの効果はやがて頭打ちになります。最も大きな原因は、1〜2週間後に起こる2次性高アルドステロン血症です。脱水が強くなり、GFRが低下するとレニン系を介してアルドステロンの分泌が盛んになります。結果、集合管でのNa再吸収・K分泌が亢進し、低Kと循環血流量の増加が起こってきます。低KのためにHイオンが低下し、アルカローシスになります。(この理由はお分かりか?)もちろん、サイアザイドの働く遠位尿細管の再吸収率も増加してきます。以上のことから、強力な利尿をかけたいならば、ループ利尿薬だけでは不十分で、副作用も出やすい。補助的に、サイアザイドや抗アルドステロン薬を加えていくのがコツだということがわかります。
 
 さて、尿細管疾患の中でよく訊かれるものにBatter 症候群というのがあります。先天性に、ループの再吸収チャンネルが効かなくなっている病気です。ちょうどラシックスを連用したときの状態と一緒になります。すなわち、高アルドステロン血症が主体であり、このため低Kとアルカローシスが起こります。尿量はアルドステロンの慢性的な活性化により代償されるため、多尿にはなりません。循環血流も、本来ループで再吸収される分を集合管で代償しているため、増加しません。即ち、高血圧にはなりません。二次性高血圧の原因となる、原発性アルドステロン症と異なる点です。(ちなみに、ラシックスを連用して低Kとアルカローシスになり、四肢麻痺やテタニー、心電図異常を呈したものはPseudo-Batter症候群といいます。)
 
 つぎに、Liddle症候群と呼ばれるものがあります。先天性の遠位尿細管の異常で、利尿剤のサイアザイドが働くNaチャンネルの障害です。Batter症候群と異なる点は、同じイオンチャンネルの異常でも、BatterはNa再吸収障害、LiddleはNa再吸収亢進であるという点です。Na貯留のため循環血流が増え、高血圧になります。Liddle症候群のユニークな点は、Na再吸収が一方的にすすみ、本来Naチャンネルと一緒に再吸収されるKが、全く吸収されなくなる点です。(チャンネルのつくりがそうなっているようです。)このために、低Kを呈します。もちろんアルカローシスになります。Batterと異なり、低Kの原因にアルドステロンは関与していない点にご注目です。
 低Kを起こす疾患である、Batter症候群と原発性アルドステロンに対しては、スピロノラクトンが著効します。ただしBatter症候群では血圧上昇がないところが鑑別点です。一方、低K血症と高血圧をおこすLiddle症候群と原発性アルドステロン症は大変よく似た疾患ですが、Liddle症候群ではアルドステロンの上昇が無く、スピロノラクトンがまったく無効です。
 
 生活習慣病の高血圧、糖尿病といわれている患者さんの中に、二次性高血圧の症例が隠れていることを、臨床医は決して忘れてはなりません。これを見逃さないひとつのポイントは、血中のK濃度を測定することです。Liddle症候群と原発性アルドステロン症はそれほど多くは無い疾患ですが、二次性高血圧を鑑別していくために大切な疾患です。血圧の高い患者さんを見たときに、すぐ降圧薬を処方するのではなく、これらの疾患も思い浮かべられるようになると一人前の内科医です。
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