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〜循環器編〜 急性心筋梗塞

主要な循環器疾患の一つに急性心筋梗塞がある。診療に当たっては、医師のみならず他のスタッフも最も緊張を要する疾患である。循環器疾患は病態が秒・分単位で変化することが多く、急性心筋梗塞も例外ではない。
 
急性心筋梗塞は何らかの理由で冠動脈に急性閉塞が生じ、閉塞部より末梢の心筋が虚血・壊死に陥る疾患である。心筋梗塞の診断がついた後は、次の2つのことに留意する必要がある。一つは、早期に冠血流再開(血行再建:血栓溶解療法、PTCA、CABGなど)を図ること。もう一つは、心筋が虚血に陥ったことに伴う各種合併症への適切な対応である。
本稿では、心筋梗塞の急性期合併症について述べることとする。国家試験でも急性期合併症に関する出題があり、重要である(既出問題を一部掲載)。
 
合併症は大きく分けて、電気的合併症機械的合併症とがある。
 
電気的合併症は、虚血により心筋細胞が電気的に不安定になることから生じるものであり、心室頻拍・細動、房室ブロックがある。
 
心室頻拍・細動:心筋梗塞急性期はモニター心電図の厳重な監視が必要となる。心室頻拍・細動は突然出現する場合もあれば、心室性期外収縮が頻発し、移行してくる場合もある(参照問題A)。期外収縮や血行動態の安定した心室頻拍はリドカインを投与する。血行動態不安定の心室頻拍や心室細動は電気的除細動が必要である。
 
房室ブロック右冠動脈は房室結節に血流を供給しているため、下壁梗塞ではブロックが生じやすい。程度が軽ければ、アトロピン投与で対処可能。血行動態が不安定の場合、完全房室ブロックの場合は一時的なペーシングを行う。たいていのブロックは、一過性のことが多い。
 
機械的合併症は、心筋虚血・壊死に伴い生じる。梗塞の範囲や部位によりポンプ失調、心破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋不全・断裂などが生じる。
 
ポンプ失調広範囲梗塞に生じやすい。心筋が虚血に陥れば収縮力が低下するので、ポンプとしての機能が低下し、心原性ショック、心不全に陥る。血行動態を維持しながら、早期の冠血流再開が必要である。
 
心破裂前壁梗塞に合併しやすい。特に、高齢者(特に女性)、側副血行路なし、貫壁梗塞、高血圧は危険因子とされる。虚血で脆弱になった組織に圧負荷がかかると破裂しやすい。突然発生(Blow out型)、ショックに陥ったものはほとんど救命出来ない(参照問題B)。従って、急性期の血圧コントロールは重要である。
 
心室中隔穿孔前壁中隔梗塞に合併する。左右シャントによる急激な肺血流量増加のため、呼吸困難が生じる。汎収縮期心雑音が聴取され、心エコーにてシャント流が認められる。速やかに穿孔部の閉鎖が必要となる(参照問題C)
 
乳頭筋不全・断裂:僧帽弁は乳頭筋・腱索・弁葉とにより構成される。このうち、後乳頭筋は前乳頭筋と異なり支配血管が一本のみのため、虚血に陥ると乳頭筋不全あるいはその程度が強いと断裂、そして急性の僧房弁閉鎖不全が生じる。呼吸困難の出現、収縮期心雑音、心エコーでMRを認める。乳頭筋不全の場合は、内科的治療でもよいが、断裂の場合は手術が必要となる。
 
その他の合併症としては、急性期の心外膜炎があり、この場合、吸気時に増強する胸痛、心電図にて鏡像現象を伴わないST上昇を認める。
 
急性心筋梗塞の治療は、冠血流再開が第一である。再灌流が早期になされれば、なされない場合よりも合併症の発生頻度は減少する。しかし、再灌流の有無に関わらず、合併症の初期対応を誤る(発見・治療の遅れ等)と重大な事態を招くことがあるので、発症48〜72時間以内は十分な注意が必要である。

参照問題 A

76歳の男性。呼吸困難を主訴として来院した。
 
現病歴:今朝から急に元気がなくなり、食事が摂取できず、息苦しさも訴えるようになったため家族に連れられて来院した。
 
既往歴:約20年前から糖尿病の治療を受けている。
 
現症:身長163cm、体重68kg。呼吸数25/分。脈拍75/分、時に欠損を認める。血圧114/88mmHg。意識清明。顔面蒼白で苦悶状を呈する。皮膚は湿潤で手足に冷感がある。心音はやや減弱。心雑音は聴取しない。両肺野で軽度に湿性ラ音を聴取する。腹部は平坦、軟。肝は触知しない。下腿に浮腫を認めない。
 
検査所見:血液所見:赤血球380万、Hb 10.7g/dl、Ht 31%、白血球12000、血小板25万。血清生化学所見:血糖134mg/dl、総蛋白6.5g/dl、尿素窒素30mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総コレステロール230mg/dl、GOT 304単位(正常40以下)、GPT 57単位(正常35以下)、CK 2836単位(正常10〜40)、CK-MB 194単位(正常20以下)、Na 136mEq/l、K 3.8mEq/l、Cl 98mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.34、PO2 70mmHg、PCO2 35mmHg、HCO3- 18mEq/l。

参照問題A-1

来院時の心電図(A)を別に示す。診断はどれか。
 
a 心筋炎
 
b 肺塞栓症
 
c 急性心膜炎
 
d 急性心筋梗塞
 
e 心室内伝導障害

参照問題A-2

集中治療室に入室させ心電図モニターを開始したところ心室性期外収縮が多源性となり、次いで別に示す心電図(B、C)に移行し、突然全身の痙攣とともに意識が消失した。直ちに電気的除細動を行ったところ一回の除細動で洞調律となり、以後状態は安定した。
電気的除細動に用いたエネルギーはどれか。
 
a  25ジュール
 
b  50ジュール
 
c 100ジュール
 
d 400ジュール
 
e 800ジュール

参照問題 B

78歳の女性。激しい胸痛が突然起こり、顔面蒼白になった。1時間ベッドでうずくまっていたが、治まらないので徒歩で来院した。来院時の心電図(A)を別に示す。血圧210/92mmHg。直ちに降圧療法を開始した。12時間後に突然眼球が上転し意識を消失した。脈拍は触知不能で、血圧も測定不可能であった。この時点のモニター心電図(B)を別に示す。

この患者で最後に起こった病態はどれか。

a 脳出血
 
b 洞停止
 
c 完全房室ブロック
 
d 低拍出症候群
 
e 心破裂

参照問題 C

72歳の男性。農作業中に激しい前胸部痛を訴え、疼痛が持続するために緊急入院した。
第3病日に、突然喘鳴を伴う呼吸困難が生じ、第4肋間胸骨左縁に4/6度の全収縮期雑音を聴取した。
直ちにSwan-Ganzカテーテルにより心カテーテル検査を行い、下記の結果を得た。入院時の心電図を別に示す。
 

適切な治療はどれか。

(1) 血管拡張薬投与
 
(2) 経皮経管冠動脈血栓溶解療法(PTCR)
 
(3) 経皮経管冠動脈形成術(PTCA)
 
(4) 大動脈内バルーンパンピング(IABP)
 
(5) 開心術
 
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